Apraksi terimi anlamamız için öncelikle praksi teriminden bahsetmeliyiz. Praksi beceri gerektiren öğrenilmiş hareketin nasıl yapılacağını anlatan bir sözcüktür. Vücudumuzda herhangi bir kas ve eklemimiz hareket ederken harekete nasıl başlanacağının, kasın nasıl hareket ettireceğinin ve pozisyon alacağının, hangi hızda, sürede, mesafede, şiddette hareket edeceğinin düzenlenmesi gerekmektedir. Bu durumda a-praksi beceri gerektiren öğrenilmiş hareketin yapılamaması durumudur. Apraksi yürüme, yazma, konuşma gibi birçok farklı görevde kendini gösterebilir.
Konuşma apraksisi, konuşmanın duyusal motor planlama ve programlamasında görülen bozukluktur. Duyusal motor planlama, bilişsel/dilsel süreçten konuşma hareketine geçişin planlanmasıdır. Rutin durumlarda, konuşmacının bilinç seviyesi düşüktür (nefes alma, konuşmaya başlamadan önce vokal yolu ayarlama gibi) ancak bazı durumlarda kişi konuşma planlamasında daha bilinçlidir (topluluk önünde konuşma yapma gibi). Konuşmacı, artikülatör postürü, artikülatör hareketini ayarlar. Bu aşamada "hecenin" temel ünite olduğu konusunda tartışmalar vardır. Duyusal motor programlama, artikülatörlerin hareketinin zamanlamasını ayarlar. Hedef için gerekli kas hareketlerini düzenler. Bu aşamada temel amaç zamanlamadır. Hem artikülatörlerin hem fonasyon ve respirasyon sisteminin koordine çalışması için zamanlama sağlanır.
Konuşma apraksinin tanımı, dizartri gibi net değildir. Proprioseptif bir bozukluk mu, motor şemaları formüle mi edemiyorlar, motor bilgiyi kayıt mı edemiyorlar yoksa geri mi çağıramıyorlar? Planlama mı yoksa programlama mı bozuk? Bunların cevabını henüz bilmiyoruz. Ama bildiğimiz, apraksi grubunun çok heterojen bir grup olması ve motor bozuklukların türü-şiddeti ve fonolojik bozukluğa etkisinin kişiden kişiye değişiklik gösterdiğidir.
Konuşma apraksisi neredeyse her zaman sol serebral hemisferle bağlantılıdır. Nörofizyolojik olarak şu bölgelerle ilintilidir; Broca alanı, suplementer motor bölge, parietal lob (somatosensöri korteks) ve supramarjinal girüs, sol işitsel korteks, sol insula, basal ganglia ve serebellum.
Konuşma apraksisi gelişimsel (Çocukluk çağı apraksisi - ÇÇA) veya edinilmiş (Konuşma apraksisi - AOS) olabilir.
Edinilmiş konuşma apraksisi (Apraxia of Speech- AOS), inme, nörodejeneratif hastalıklar, tümör ve travmalar sonucu oluşan konuşmayı planlama programlama bozukluğudur. Uzuv apraksisiyle birlikte görülebilir. Primer progresif afaziyle birlikte primer progresif apraksi de görülebilir. Tüm bu edinilmiş bozuklukların sadece %4'ünde konuşma apraksisi görülür
Gelişimsel konuşma apraksisi idiopatik (nedeni bilinmeyen) olarak görülebilir. Down Sendromu gibi genetik sendromlar veya otizm spektrum bozukluğu gibi dil ve konuşma gelişimini etkileyen bozukluklarla birlikte sıklıkla görülebildiği gibi beyin kanaması veya travmatik beyin hasarı nedeniyle de oluşabilir. Bazen nörolojik bulguların yokluğunda, örneğin geç konuşan çocuklarda, konuşma gecikmesinin nedenlerinden biri olarak görülebilir.
Edinilmiş apraksi ile çocukluk çağı apraksisi arasında iki temel farklılık vardır. Bunlardan ilki kullanılan modeldir. Çocuk dili edinirken, kavramsallaştırma aşamasını geçerek direkt artikülasyona geçişler yapabilir. Yetişkin ise kavramsallaştırmadan, leksikal geri getirmeye, fonolojik kod açmaya ve artikülasyona sıralı geçiş yapmak zorundadır. İkinci farklılık ise yetişkin apraksisinde bozukluğun ikili dağılım göstermesidir. Bir yetişkin fonolojik kod açma bozukluğu gösterebilirken motor planlama bozukluğu göstermeyebilir (veya tam tersi). Oysa çocukta bu iki sistem ayrı düşünülemez .
Çocukluk çağı apraksisinin karakteristikleri şunlardır; ünsüz ve ünlü repertuarı kısıtlıdır, ses atma hataları yapar, ünlü hataları sıktır, artikülasyon hataları tutarsız ve düzensizdir, heceler ve sesler arasındaki ko-artikülasyon geçişleri bozuktur, dil üstü karakteristikler (konuşma vurgusuz, monoton veya bozuk vurgulu) bozulmuştur, sözcüğü arama davranışı gösterirler, konuşma uzadıkça ve karmaşıklaştıkça hatalar artar, basit hece yapıları kullanmaya çalışırlar, ifade edici dili alıcı dilinden zayıftır ve diadokokinetik hız yavaştır. Bu çocuklarda konuşma gelişimi gecikmiş olabilir, beslenme sorunları yaşamış olabilirler, ailede apraksi geçmişi olabilir (FOXP2 gen mutasyonuna bağlı olarak) ve babıldama döneminde çok az ses üretimleri olabilir. Başka nörogelişimsel veya genetik bozukluklar (down ve otizm gibi) CAS ile birlikte görülebilir.
Çocukluk çağı apraksisi, gelişimsel bir motor konuşma bozukluğudur. Konuşma sesi bozukluklarının bir alt türü olarak alanyazında karşımıza çıkmaktadır. Ancak bir dil bozukluğu olmadığı için fonolojik bozukluklardan ayrılmaktadır. ÇÇA fonetik programda kırılırken, fonolojik bozukluk fonolojik planda kırılır. ÇÇA'da spontan çıktısı hedef konuşmaya taklidinden daha yakındır ama fonolojik bozuklukta taklit hedefe daha yakındır. ÇÇA'da fonolojik farkındalık becerileri iyidir, fonolojik bozuklukta kötüdür. ÇÇA'ya oral motor apraksi ve beslenme güçlükleri eşlik edebilir, fonolojik bozuklukta etmez. ÇÇA'da çocuğun prosodisi zayıftır ve konuşma akıcılığı düşüktür, ama fonolojik bozuklukta prosodi ve akıcılık bozulmamıştır.
Konuşma apraksisi değerlendirilirken, nöromuskular değerlendirme (spastisite, tremor vb var mı), oral periferal değerlendirme, kranyal sinirlerin duyusal ve motor değerlendirmesi, fizyolojik alt sistemlerin değerlendirmesi (respirasyon-fonasyon), motor konuşma değerlendirmesi (diadokokinetik hız- maksimum tekrar sayısı, sözce uzunluğun ve karmaşıklığın artması sonucu üretimdeki değişim) prosodi, anlaşılırlık ve akıcılık değerlendirmesi yapılmalıdır. Motor fonksiyonlar değerlendirilirken, hareketin hızına, gücüne, çeşitliliğine, koordinasyonuna ve hareketin alanına bakılır.
Çocukluk çağı apraksisisin değerlendirmesinde ise çocuk bebekken ses oyunları yapıyor muydu, ilk babıldamaları ne zamandı, ilk sözcükler ne zaman duyuldu, söylenip kaybolan sözcükler oldu mu, taklit becerisi nasıl gibi sorularla çocuğun dil öncesi dönemine ait ayrıntılı dil konuşma bilgisi alınır.
Konuşma sesi sistemini açıklamak için Sesletim Ses Bilgisi Testi (SST; Topbaş , 2006) uygulanır ve informal değerlendirmeler ile birlikte çocuğun fonemik ve fonetik dağarcığı belirlenir. Fonolojik hatalar analiz edilir.
Sözcükler spontan ve tekrarlı üretimlerle değerlendirilir (tekrarladığında kötüleşecek, fonolojik bozukluk olsa iyileşmesi lazım). İpuçlarıyla çocuğun hedef konuşmaya ne kadar yaklaşabildiğine bakılır. Farklı hece yapılarında ve ünlü çeşitliliğinde çocuğun üretimlerinin doğruluğunun ve tutarlılığının belirlenir. Uzunluğun ve karmaşıklığın motor getirisini gözlemlenir. İstemli hareketi başlatma, motor sıralama, karmaşık hareketleri öğrenme ve uygulama ve uzamsal- zamansal koordinasyonuna bakılır. Artikülasyon geçişlerini incelenir (ko-artikülasyon). Bu nedenle ÇÇA değerlendirmesinde dinamik motor değerlendirme yapmak çok önemlidir. Bu amaçla geliştirilen Motor Konuşma Becerisinin Dinamik Değerlendirmesi Testi (Strand, McCauley 2013) çocukluk çağı apraksisi için güzel bir değerlendirme aracı olarak kullanılmaktadır ve Türkçeye uygun hale getirilmesi için çalışmalar sürmektedir.
Konuşma apraksisinin terapisi motor öğrenme ilkeleri ışığında yapılır. Bu doğrultuda uygulama öncesinde, kişinin motivasyonu sağlanmalı, fonksiyonel hedefler konulmalı, hedef seçimine vaka dahil edilmelidir. Hedef sözcük/sözceler bir fonotaktik zorluk hiyerarşisi içinde kişiye sunulmalıdır. Klinisyen görsel ve işitsel uyaranlarla kişiye model olur. İşitsel, görsel, dokunsal ve prosodik ipuçları kullanılır. "Beni izle ve yap" komutu verilir. Kişinin klinisyeni taklit etmeye çalışır. Basit ve anlaşılır yönerge ve modellerle kişi yönlendirilmelidir. Uygulama ise yoğun, kısa seanslar halinde ve sık olmalıdır. Farklı ortamlar ve farklı yöntemlerle hedefin çoklu tekrarı sağlanmalıdır. Geribildirim ise terapinin sırasında (performans geribildirimi) ve terapinin sonunda (sonuç geribildirimi) verilerek kişi yönlendirilmeli. Ayrıca içsel geribildirimler de (dokunsal ipuçları PROMPT tekniğinde olduğu gibi) öğrenmeyi kolaylaştırır. Anında geribildirim zamanla yerini zaman aralıklı ve gecikmiş geribildirimlere bırakmalı, aksi taktirde kişi geribildirimlere karşı duyarsızlaşır veya bağımlı hale gelir. Çocukluk çağı apraksisinde kanıt temelli terapi yöntemleri kullanılır. Bunlardan en çok etkilik çalışmasına sahip olanlar Dynamic Temporal and Tactile Cuing- DTTC (Strand, 2006) ve PROMPT Terapisi (Hayden, 2004) yöntemleridir.
Nasıl ki piyano çalabilmek için uzun süre, her gün, günde birkaç saat pratik yaparak ile mümkünse, konuşma apraksisinde anlaşılır konuşma da benzer bir süreç gerektirir. Terapiler sık ve yoğun olmalıdır. Kişinin dikkat ve motivasyonunun yüksek olması kritik önem taşır. Konuşma apraksisi terapileri uzun sürebilir. Gerekli görüldüğünde kişinin etkili iletişimini desteklemek için alternatif iletişim sistemlerinden yararlanılabilinir. Konuşma apraksisi terapisi kısa mesafe koşusu değil, bir maraton olarak görülmelidir. Düzenli bir terapiden konuşma apraksisi olan tüm çocuk ve yetişkinler fayda görecektir.